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靖西市2016年新农合工作报销政策解读

2016-11-30 15:07:23   来源:   评论:0 点击:    收藏 | 打印
各新农合定点医疗机构,中心各股室:2016年的新农合工作方案市人民政府已行文印发,现做个政策解读,具体如下:一、2016年个人缴费标准。2016年参合人员个人缴费标准在2015年度的基础上提高30元,由每人每年90元

各新农合定点医疗机构,中心各股室:

2016年的新农合工作方案市人民政府已行文印发,现做个政策解读,具体如下:

一、2016年个人缴费标准。

2016年参合人员个人缴费标准在2015年度的基础上提高30元,由每人每年90元提高到每人每年120元。这个分为两大块,第一块为距陆地边境线0-20公里内参合个人自缴部分由财政部门全额代缴(其中自治区财政负担80%,靖西市财政负担20%);第二块为0-20公里外个人缴费部分,其参合费由我市财政代缴30元/人,农民个人负担90元/人。

二、普通门诊统筹报销。

符合报销的门诊费用乡(镇)、村两级按90%给予报销,靖西市市级按70%给予报销,靖西市市级、乡(镇)级单日门诊费用补偿不设封顶限额(这个15年的单日补偿封顶限额分别为100元和70元)。村级每人每天只限一单次,单次门诊费用补偿封顶限额为30,补偿达到封顶限额后,费用自付。2016年家庭封顶线为该家庭参合人数×150元,门诊统筹资金家庭成员可以共享。

三、住院统筹费用报销。

(一)住院报销起付线分别为乡镇50、县(县级市)级400、市级600、自治区800元。五保代缴对象及计生代缴对象不设起付线。各定点医疗机构及经办机构在办理五保对象及计生对象报销时要掌握以下两点:

1、距陆地边境线0-20公里内不收费乡镇要注意查看以上两类对象的证件并复印随报销材料一并送审。

2、距陆地边境线0-20公里外收费乡镇的以上两类代缴对象以各乡(镇)上报的人员花名册为准,并复印相关证件随报销材料一并送审

(二)住院补偿比例分别为乡(镇)95%;县(县级市)75%;市按65%;自治区级55%;年内普通住院补偿封顶线为12万元,重大疾病补偿封顶线为15万元。

(三)特殊病种门诊补偿。26种特殊病种门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,实行分类封顶补偿,合并多种慢性病,以其中一病种最高额度为补偿封顶线,不累加。特殊病种门诊由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊并诊治,在二级以下及非公立医院诊治的不列入特殊病种门诊补偿范围。特殊病种门诊补偿不设起付线,可补偿费用的报销比例为70%。

分类情况及年补偿封顶线。

I类:各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、慢性肾功能不全。年内累计补偿封顶线为5000元;

Ⅱ类:重症精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力。年内累计补偿封顶线为4000元;

Ⅲ类:冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮。年内累计补偿封顶线为3000元;

Ⅳ类:强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病。年内累计补偿封顶线为2000元;

(四)住院分娩纳入补偿范围。在乡镇卫生院住院阴道分娩的,其费用在财政专项补助支出后(如降消补助支出),剩余符合规定部分(不扣除起付线)由新农合按乡镇级住院补偿比例予以补偿。在县(包括县级市)级及市级以上定点医疗机构住院阴道分娩的,按500元给予定额补助。剖腹产在降消补助支出后按住院补偿相关规定予以补偿。

(五)参合农民在新农合定点医疗机构住院使用国家基本药物目录的药品、自治区增补药品、中医药、民族医药的医药费补偿比例在住院补偿比例的基础上提高10%,但累加补偿比例不能超过100%(基本药物目录药品、自治区增补药品、中药、民族药不叠加计算)。

(六)终末期肾病血液透析、腹膜透析定额补偿。

血液透析:三级医院每例455元/次,二级医院每例住院435元/次。血液透析定额费用包括:管道及透析器1套、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材和血液透析操作费。每月不超过13次。

腹膜透析:每例住院50元/次,门诊42元/次。腹膜透析定额费用包括:透析液1袋、碘伏帽1个和操作费?;颊呙耪锟床〈┗丶易孕胁僮鞯?,透析液、碘伏帽的费用按70%的比例进行补偿,除透析液、碘伏帽之外的其它费用不予补偿。

(七)各种进口药品、医用材料(含体内置放材料)的补偿比例为40%。

(八)将痔疮切除术等13个病种的日间手术门诊诊疗纳入补偿范围,从住院统筹基金中按住院报销政策予以补偿。日间手术指让患者在24小时内完成入院、手术、出院全过程的手术。起付线及报销比例按该医疗机构级别的住院起付线及报销比例计算,单次补偿封顶线为2000元。

补偿公式:补偿金额=[此日间手术费用-不符合补偿项目-起付线]×补偿比例。

具体病种为:痔疮切除术,胆囊及结、直肠息肉切除术,乳腺肿块切除术,甲状腺手术,白内障手术,斜视矫正术,声带良性肿物切除术,包茎、包皮切除术,胆、胆道、肾、膀胱及输尿管结石碎石取石术,腹股沟疝修补术,腱鞘囊肿切除术,关节镜诊治术,各种腹腔镜手术。

(九)未办理转诊手续降低报销比例10%。

 

 

靖西市新型农村合作医疗管理中心

2015年12月18日

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